Podcast 29

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Muy buenas tardes y bienvenidos a otro episodio de Neuro Talks con Ángel Torres, hoy vamos a estar hablando sobre los efectos que pueden tener los antipsicóticos atípicos en la salud de los pacientes y por que debemos conocer estos efectos. Los antipsicóticos son utilizados principalmente para tratar psicosis (entiéndase delirios, alucinaciones, paranoia o trastornos del pensamiento), esquizofrenia entre otros trastornos psicóticos. Actualmente existen dos tipos de antipsicóticos, tenemos los de primera generación también conocidos como antipsicóticos típicos. Por otra parte, tenemos a los de segunda generación ó antipsicóticos atípicos los cuales se diferencian de los típicos por varias características que discutiremos más adelante. Algunos de los antipsicóticos típicos más conocidos son: trifluperazina, pimozida, clorpromazina, flufenazina, haloperidol y flupentixol. Estos agentes llevan a cabo su función al unirse con mayor afinidad que la dopamina al receptor de dopamina D2. Los antipsicóticos típicos funcionan como antagonistas del receptor de dopamina 2, provocando un efecto tranquilizante en el paciente. Se estima que el 60-80% de los receptores D2 deben estar ocupados para poder observar un efecto antipsicótico. Solo para referencia, el haloperidol, un antipsicótico típico tiende a bloquear aproximadamente el 80% de los receptores D2 en dosis que varían de 2 a 5 mg por día.

No obstante, desde la introducción de antipsicóticos de segunda generación o atípicos (AAP), se ha buscado mejorar la falta de eficacia en algunos pacientes, falta de mejoría en los síntomas negativos y positivos, efectos adversos, especialmente síntomas extrapiramidales (EPS) y discinesia tardía (CTD)(Movimientos involuntarios). Estos agentes han sido utilizados, cada vez más y más para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, trastornos bipolares, trastornos psicóticos o afecciones con alteraciones graves del comportamiento. Sin embargo, a medida que se introdujeron más agentes antipsicóticos atípicos, la comercialización y la literatura reciente denotaron otros elementos que se cree que contribuyen a la atipicidad de estos agentes. Estos elementos fueron: elevación transitoria de los niveles de prolactina, eficacia en el tratamiento de los síntomas tanto positivos como negativos de la esquizofrenia, un mecanismo de acción que implica su unión al receptor de dopamina de tipo 2 (D2) límbico específico funcionando como antagonista; el antagonismo del receptor de serotonina tipo 2 (5-HT2) en una alta proporción, especificidad sobre las neuronas dopaminérgicas nigroestriatales y su eficacia en el tratamiento.

Actualmente existen 6 antipsicóticos atípicos utilizados comercialmente en los EEUU, estos son: clozapina que fue el primero utilizado en EEUU y actualmente se utiliza solamente en pacientes con una condición muy avanzada, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol. Todos estos se unen más débilmente que la dopamina al receptor de dopamina D2 y tienen constantes de disociación más altas que las de la dopamina.

Los pacientes con esquizofrenia sufren tasas mayores de una gamma de problemas médicos, debido a su estilo de vida; entre ellos, alta prevalencia de tabaquismo, dieta alta en grasas, negligencia inherente al cuidado personal y barreras para el tratamiento de enfermedades físicas. Otro factor importante que contribuye a los resultados de salud adversos es el perfil de efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos que consumen estos pacientes. Los psiquiatras se han dado cuenta gradualmente de que, si los síntomas extrapiramidales y la discinesia tardía ocurren con menos frecuencia con agentes atípicos, estos medicamentos pueden presentar un conjunto diferente de efectos adversos los cuales podrían poner en riesgo la salud del paciente. Diferentes investigadores se han dado la tarea de identificar cuales podrían ser estos efectos adversos y hasta ahora en la literatura se ha podido identificar que hay posibles efectos en la Reproducción. En un estudio llevado a cabo por Lee Cohen encontraron que solamente 1.4% de los recién nacidos experimentaron malformación al sus madres consumir AAP. Los resultados sugieren que sería poco probable que los antipsicóticos de segunda generación aumenten el riesgo de malformaciones importantes más de 10 veces más que el observado en la población general o entre los grupos de control que usan otros medicamentos psicotrópicos. Por otra parte, pueden verse efectos negativos en el Ritmo Cardiaco.

Las personas con trastorno bipolar o esquizofrenia viven entre 10 y 25 años menos que la población general, y la causa más común de muerte en este grupo de pacientes es precisamente las enfermedades cardiovasculares. En un estudio se identificó que las reacciones adversas más frecuentes en este subgrupo fueron arritmias cardíacas, fibrilación auricular, bradicardia o arritmias ventriculares. En alguno de los casos estas reacciones se daban debido la mezcla de medicamentos para enfermedades cardiovasculares y antipsicóticos atípicos como ziprasidona. También se ha visto que los AAP confieren un mayor riesgo de aumento de peso y se correlacionan con la inducción de dislipidemia y obesidad. Acompañado de activación de la cascada hacia la resistencia a la insulina y la diabetes. Al igual que presenta un mayor riesgo de hiperlipidemia. En un meta-análisis comparativo se encontró que el uso de olanzapina se asoció con mayores aumentos en el colesterol sérico más que aripiprazol, risperidona y ziprasidona. Un estudio proporcionó una estimación del aumento de peso medio en pacientes que recibieron dosis estándar de antipsicóticos atípicos durante un período de 10 semanas: los aumentos medios fueron 4.45 kg con clozapina, 4.15 kg con olanzapina, 2.92 kg con sertindol, 2.10 kg con risperidona y 0.04 kg con ziprasidona.

Otros efectos que podrían presentar los AAP son acatisia (sensación de inquietud y tensión interna que se acompaña de necesidad de moverse) o sedación en los pacientes, pero esto podría variar dependiendo del perfil médico del paciente.

Es importante también, recalcar que otro posible efecto de estos agentes es la muerte. No obstante, dos estudios suecos identificaron que el aripiprazol está asociado con el menor riesgo de muerte. A su vez, Heidi Tiapale concluyó en su estudio que el menor riesgo de muerte se observó durante los períodos de tiempo en los que los pacientes utilizaron una inyección de acción prolongada de segunda generación y no una administración de dosis oral. Es por esto que es importante reconocer que, para optimizar el equilibrio entre la eficacia y la disminución de efectos secundarios, es sumamente importante hacer coincidir la especificidad del medicamento con el perfil clínico del paciente que recibirá el tratamiento.

Los antipsicóticos atípicos en general tienen poca diferencia entre ellos en cuanto a eficacia; sin embargo, la prevalencia de sus efectos secundarios físicos los distingue sustancialmente. Es importante entender que los AAP no son una clase de fármacos homogénea; ya que, cada uno tiene perfiles de efectos secundarios característicos y dominios de eficacia específicos. Por lo tanto, al recetar antipsicóticos atípicos, la mejor práctica clínica requerirá hacer coincidir la especificidad del compuesto con las características de diferentes subconjuntos de pacientes, es decir, las características de la enfermedad y la vulnerabilidad a los efectos secundarios.